Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку реализации долгосрочной целевой
программы "Ликвидация и расселение приспособленных
для проживания строений, расположенных на территории
города Нефтеюганска в жилых городках
"СТиНО", "РЭБфлот", на 2012-2013 годы"

Директору департамента жилищно-коммунального
хозяйства администрации городя Нефтеюганска

Ф.И.О.                                    

от ______________________________,

(Ф.И.О.)                     

проживающего(ей) по адресу

______________________________

(почтовый адрес)           

Заявление

В соответствии с долгосрочной целевой программой "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных на территории города Нефтеюганска в жилых городках "СТиНО", "РЭБфлот", на 2012-2013 годы", утвержденной постановлением администрации города Нефтеюганска от "___"______2012 г. N ______, прошу предоставить_______________________________

                                                                                                (ф.и.о.)

Паспорт							, выданный
"		"				г.,

субсидию на приобретение жилого помещения в собственность на территории

_________________________________________________________________________ ______

Состав семьи:

Родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения: _________________________________________________________________________ _______

паспорт							, выданный
"		"				г., проживает по адресу

Родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения: _________________________________________________________________________ _______

паспорт							, выданный
"		"				г., проживает по адресу

Родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения: _________________________________________________________________________ ______

паспорт							, выданный
"		"				г., проживает по адресу

____________________________________________________________________ ____________

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение,	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _________________________________________________________________________ _______ ,

                                                             (ф.и.о. )

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности.

С условиями долгосрочной целевой программы "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных на территории города Нефтеюганска в жилых городках "СТиНО", "РЭБфлот", на 2012-2013 годы", утвержденной постановлением администрации города Нефтеюганска от "___"______2012 г. N ______ ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)
	(ф.и.о.)		(подпись)
2)
	(ф.и.о.)		(подпись)
3)
	(ф.и.о.)		(подпись)
4)				.
	(ф.и.о.)		(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(перечень документов)

Примечание: согласие в заявлении за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (родители, опекуны).