Приложение. Акт обследования жилищно-бытовых, социальных условий семьи

Приложение
к Положению о порядке организации
деятельности семейных дошкольных групп
в муниципальных бюджетных образовательных
учреждениях района, реализующих основную
общеобразовательную программу дошкольного образования

Акт обследования жилищно-бытовых, социальных условий семьи

"____" _________20___

(дата проведения обследования)

Обследование проводилось_____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (ФИО, должность лиц, проводивших обследование)

Заявитель (-ли) ______________________________________________________

___________________________________________________________________

                                               (ФИО, дата рождения)

Адрес места обследования, телефон_____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способность заявителя (-лей) обеспечивать потребности ребенка (характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить потребности ребенка на момент проверки (организация питания, сна, ухода, отдыха)______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания (санитарно-гигиеническое состояние помещения: удовлетворительное, неудовлетворительное; возможность предоставления ребенку места для игр, занятий, сна)____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи (граждане, проживающие в доме, режим их работы)___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Социальные связи семьи (отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка/детей с родственниками, сверстниками, педагогами, воспитателями)______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы и заключение о состоянии жилищно-бытовых и социальных условий__

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

Специалисты, проводившие обследование:

_________________             ______________________       _______________

       (ФИО)                             (должность)                    (подпись)

_________________           _______________________         ________ _______

        (ФИО)                            (должность)                       (подпись)

________________            _______________________        _________ ______

       (ФИО)                           (должность)                       (подпись)