Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, документов, а также постановке
граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

В администрацию Нижневартовского района

от ________________________________

_______________________________

(ФИО заявителя)

Почтовый адрес: ______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты: ______________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда по месту жительства в __________ (муниципальном образовании), составом семьи из "__" человек, из них

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________

(указать степень родства, ФИО, дату рождения, ИНН, СНИЛС)

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть), если производили, то какие именно: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилым помещением вне очереди:

	к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 16.06.2006 N 378 "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов, на обследование жилищных условий в целях составления акта, необходимого для предоставления муниципальной услуги.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в тридцатидневный срок информировать о них в письменной форме в жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учеты в установленном законе порядке.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в __________ (уполномоченном органе)

посредством почтовой связи

посредством Единого или регионального порталов

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________

2) ___________________________________________________________

Подпись заявителя: