Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
города Когалыма

Главе города Когалыма

С.Ф. Какоткину

от ____________________ _____________________________ _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить субсидию _________________________________

_________________________________________________________________

1.Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1.Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ________________ ___________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _______________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ___________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ___________________ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. __________	Населенный пункт ___________ улица ______________________ N дома __________, N кв. ____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ______________________ к/с ______________________________ БИК _____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ______________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Руководитель организации /

Индивидуальный предприниматель ___________________ ______________

                                                       (Ф.И.О.)             (подпись)

Дата "___" _______________ 201__ года