Приложение

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

Главе администрации

Нижневартовского района

_____________________________________

от __________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения
о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия,
имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель)

Адрес заявителя(ей): __________________

Телефон (факс) заявителя(ей): __________

Заявление об установлении публичного сервитута

Прошу установить публичный сервитут на земельный участок с кадастровым номером ___________________________, расположенный по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район,______________________________________________________________,

                                 (указываются адресные ориентиры земельного участка)

для _________________________________________________________________

                       (указывается цель установления публичного сервитута)

сроком ______________________________________________________________

(указываются даты начала и окончания действия сервитута или пишется "постоянный")

Сервитут планируется установить на весь земельный участок (часть земельного участка), площадью _______________ кв. м

Сервитут отражен на ____________________________________________,

            (указывается номер и дата кадастрового паспорта земельного участка)

и обозначен символом "______________________________________________".

                                         (сфера действия публичного сервитута)

Способ получения результата муниципальной услуги:

лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;

почтовой связью с уведомлением.

К заявлению прилагаются документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

"___"____________ ____ г.                          _______________________

            (дата)                                                        (подпись)