Приложение 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Рекомендуемая форма
для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Лист N ________						Всего листов ________
1. Заявление _______________(в уполномоченный орган)			2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _______________ 2.2. Количество документов ___________/листов в них _____________ 2.3. Ф.И.О. специалиста_________________ __________________________________ 2.4. "___" ____________ 20__ г., время ____
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка
1.3.	Наименование и номер запрашиваемого документа
1.4.	Правообладатель земельного участка
1.5.	Цель использования земельного участка
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия _________________________________________________________ Имя _________________________________________________________ Отчество (при наличии)_________________________________________ Паспорт ____________________ выдан _______________________ __________________________________ дата выдачи ____________ ИНН ______________________ ОГРНИП _____________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
	Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Заявитель	Представитель заявителя
	Телефон: ______________Факс_________ E-mail: _____________________ Почтовый адрес: _______________________________________________________
5.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ Нарочно По адресу
6.	ПОДПИСЬ _______________
	Ф.И.О.________________				Подпись_______		"___" ________ 20__ г.

Проинформирован, что персональные данные заявителя, предоставленные настоящим заявлением администрации Ханты-Мансийского района и ее органам для их обработки в рамках исполнения ее полномочий по предоставлению муниципальной услуги на основании Устава Ханты-Мансийского района, Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей", утвержденного постановлением администрации Ханты-Мансийского района от ______ N ________ , не требуют согласия на обработку персональных данных заявителя в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", пунктом 4 части 1 статьи 6, частью 3 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)_________________________________    _______________

                                                  (фамилия, имя, отчество                      (подпись)

                                                   (при наличии) полностью)

"___" ____________ 20____г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)