Приложение. Заявление о выдаче архивной справки, архивной выписки, архивной копии

Приложение к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий архивных документов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче архивной справки, архивной выписки, архивной копии

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (наименование органа местного самоуправления, которому адресовано заявление)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Фамилия, имя, отчество (все изменения фамилии, имени, отчества), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии, электронный адрес (последнее - при наличии), номер телефона
Цель заявления
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
Место и способ выдачи ответа на заявление (архивный отдел или МФЦ, лично или почтой)

Проинформирован, что персональные данные заявителя, предоставленные настоящим заявлением администрации Ханты-Мансийского района и ее органам для их обработки в рамках исполнения ее полномочий по предоставлению муниципальной услуги на основании Устава Ханты-Мансийского района и Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление архивных справок, архивных выписок, копий архивных документов", утвержденного постановлением администрации Ханты-Мансийского района от ______ N ________, не требуют согласия на обработку персональных данных заявителя в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", пунктом 4 части 1 статьи 6, частью 3 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" _____________20__ г. Вх. N __________

________________________             ________________________________

       (подпись заявителя)                   (подпись специалиста уполномоченного органа)