Приложение. Заявление о предоставлении услуги по льготному зубопротезированию

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 31.07.2013 N 2230

                                   Главному врачу

                                   МБЛПУ "Когалымская городская больница"

                                   А.В. Лукинову

                                   ______________________________________

                                                 (фамилия)

                                   ______________________________________

                                                   (имя)

                                   ______________________________________

                                                 (отчество)

                                   Проживающего (ей) по адресу:

                                   г. Когалым ул. _______ дом ___ кв. ___

                                   Паспорт серия N ______________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне услугу по льготному зубопротезированию.

     Документ    предоставляющий  право  на  льготное  зубопротезирование

(подчеркнуть):

     - Пенсионное удостоверение;

     - Удостоверение ветерана труда;

     - Справка по инвалидности;

     - Удостоверение ветерана Великой Отечественной Войны;

     - Удостоверение участника боевых действий;

     -  Удостоверение близкого родственника погибшего инвалида, участника

ВОВ;

     -  Удостоверение  близкого  родственника  военнослужащего, погибшего

при исполнении служебных обязанностей.

     Подтверждаю,  что  за  последние  два  года  в  Учреждении   услугой

бесплатного зубопротезирования не пользовался.

     Дата "______________" 20   год              ________________________

                                                        (подпись)

     Заведующий ортопедическим отделением _______________________________

     Заведующий стоматологической поликлиникой __________________________