Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к стандарту качества муниципальной услуги
"Организация благоустройства территории города Когалыма,
включая озеленение территории
и содержание малых архитектурных форм"

___________(Ф.И.О. руководителя)

от __________________________________

                (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _____________________________________________________________,

                                       (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________,

                                           (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

                    (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги __________________

____________________________________________________________________ __

допущенное__________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ __

           (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей Услугу ____ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей Услугу ___ (да/нет)

Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо исполнителя, оказывающего Услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы (да/нет).

2. Официальное письмо исполнителя, оказывающего Услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная исполнителем, оказывающим Услугу (да/нет).

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

6.________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе __________ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ____________________________________ паспорт серия ___________ N ________________ выдан ____________________________________ __________________________________________

подпись

дата выдачи _______________________________

контактный телефон ________________________

______________________________

                   дата