Приложение 1. Заявление на выделение материально-технических средств

Приложение 1
к Положению о порядке оказания мер
социальной поддержки коренным малочисленным народам Севера,
проживающим в Нижневартовском районе

Главе администрации Нижневартовского

района Б.А. Саломатину

от гражданина (ки)____________________

____________________________________,

(ФИО)

национальность_______________________

паспорт серии ________ номер __________

_____________________________________

кем и когда выдан

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

тел. _____________

Заявление
на выделение материально-технических средств

Прошу поставить меня,

____________________________________________________________________ ,

                                               (ФИО)

в очередь на получение следующих материально-технических средств:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                (наименование технических средств)

К заявлению прилагаю следующие документы:

а) справка с места жительства о составе семьи;

б) копия идентификационного номера налогоплательщика;

в) копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

г) копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;

д) копии трудовой книжки (при наличии);

е) копии документов о предоставлении участка территории традиционного природопользования либо выписка из Реестра физических лиц, ведущих традиционный образ жизни и традиционное природопользование.

Непредоставление в указанный срок данных документов будет являться основанием для отказа исключения меня из списка получателей мер социальной поддержки.

В случае изменения обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки или социальной помощи, обязуюсь в течение 5 дней уведомить об этом отдел по делам малочисленных народов Севера управления по вопросам социальной сферы администрации района.

"__"____________ 20__ год                                        ____________________