Приложение 3

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ на территории Нижневартовского района"

Администрация Нижневартовского района Управление жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства

Разрешение N ________
на производство земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

__________________________                                       от "____" ___________ 20__г.

(наименование населенного пункта)

Наименование организации (заказчик):

Адрес, номер телефона:

Ответственное лицо:

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):

Адрес, номер телефона:

Ответственное лицо:

(фамилия, имя, отчество номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:

Способ:

Место:

Краткая характеристика:

Начало производства работ

Окончание работ

Срок действия разрешения до

Дата закрытия разрешения

Начальник управления

жилищно-коммунального хозяйства,

энергетики и строительства

администрации района __________________________________ Е.В. Миронов

М.П.

Согласование производства земляных работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации, органа	Замечания, дата, подпись
1.	Открытое акционерное общество "Северсвязь"
2.	Нижневартовский районный узел связи Ханты-Мансийского филиала открытого акционерного общества "Ростелеком"
3.	Управление экологии и природопользования администрации района
4.	Отдел Государственной инспекции безопасности дорожного движения отдела Министерства внутренних дел Российской Федерации по Нижневартовскому району (в полосе отвода дорог)
5.	Муниципальное унитарное предприятие "Сельское жилищно-коммунальное хозяйство"
6.	Открытое акционерное общество "Аганское многопрофильное жилищно-коммунальное управление"
7.	Открытое акционерное общество "Излучинское многопрофильное коммунальное хозяйство"
8.	Открытое акционерное общество "Югорская территориальная энергетическая компания - Нижневартовский район"
9.	Управляющие организации и другие организации (в зависимости от места работ)
10.	Управление жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района

Примечание: пункты N 5, 6, 7, 9 согласовываются по принадлежности места производства работ. Управление жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района определяет список согласований