Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления за счет средств
бюджета Ханты-Мансийского района
субсидий (грантов) в целях компенсации расходов
Субъектов на строительство объектов недвижимого имущества
в труднодоступных и отдаленных местностях района
для целей реализации товаров (услуг) населению

Председателю совета по предоставлению субсидий (грантов)

в целях возмещения затрат по строительству объектов недвижимого

имущества в труднодоступных и отдаленных местностях района

для целей реализации товаров (услуг) населению

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию (грант) в целях возмещения затрат в связи с выполнением работ по (указывается наименование объекта

строительства)______________________________________________________

Сведения о субъекте предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки Субъектов

1. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес
2.1. Юридический	2.2. Фактический (если отличается)
Населенный пункт _________________________________________ улица ____________________________________ N дома ____________, N кв. ________________ Email____________________________________	Населенный пункт ____________________________________ улица ______________________________ N дома ___________, N кв. ___________
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Численность работников на дату обращения, человек
5. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
6. Выручка (в соответствии с налоговой отчетностью) от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджетную систему за предшествующий год, рублей
9. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц

Настоящим даю согласие на обработку персональных данных.

Настоящим подтверждаю, что осуществляю деятельность и имею регистрацию на территории Ханты-Мансийского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, не имею задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; не осуществляется производство и реализация подакцизных товаров, добыча и реализация полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; не являюсь кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценным бумаг, ломбардом; не являюсь участником соглашений о разделе продукции; не осуществляю деятельность в сфере игорного бизнеса, не являюсь нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; ранее соответствующую поддержку из бюджетов всех уровней в совокупности 50 и более процентов от фактических затрат не получал.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Подпись заявителя (законного представителя) ______________________________________

                                                                МП (расшифровка подписи)

Дата заполнения________________