Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации г. Нягани
от 18 декабря 2012 г. N 4733

Образец заявления
о приеме в граждан, подлежащих обучению,
в общеобразовательные учреждения

Директору МБОУ МО г. Нягань_____________

___________________ / фамилия, имя, отчество/

от _______________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) родителя (законного представителя)

проживающего (ей) ___________________

____________________________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________

(телефон)

Заявление

Прошу принять моего ребенка в _______ класс _____________________

                                                          (название Учреждения)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка______________

______________________________________________________________

дата рождения ____________________ место рождения ________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей)

ребенка _________________________________________

______________________________________________________________

________________________________________________________________

С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации учреждения, распорядительным актом Администрации города Нягани о закреплении территории, другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ознакомлен (а) лично, через информационные системы общего пользования:

_____________ /_______________/.

  (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

______________/________________

  (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________/________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата: "_____" ____________ 20_____ г.