Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства из земель,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые не разграничена"

Для юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о предоставлении земельного участка
для индивидуального жилищного строительства

Лист N ________			Всего листов ________
1. заявление. Директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города Нижневартовска______________________________________						2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _______________________________ 2.2. Количество: документов _______ / листов в них__________ 2.3. Фамилия, имя, отчество специалиста ___________________ 2.4. Дата: "______" _____________ 20_____г., время __________
1.1.	Прошу предоставить земельный участок для индивидуального жилищного строительства:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Площадь земельного участка:
1.4.	Разрешенное использование земельного участка:
1.5.	Испрашиваемое право на земельный участок:
1.6.	Кадастровый номер земельного участка:
3.	Сведения о заявителе - Юридическом лице
	Полное наименование юридического лица: _____________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН __________________________ ОГРН _____________________________________ Дата государственной регистрации: ___________________________________________
4.	сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе
	Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан _____________________________________ ________________________________________ дата выдачи_______________________ ИНН ___________________________ ОГРНИП _________________________________ Дата государственной регистрации: ___________________________________________
5.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
		2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из ЕГРЮЛ
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или выписка из ЕГРИП
6.	Адрес и телефон заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель _______________________							Представитель заявителя_________________
	Телефон: ___________________ Факс: ___________________ E-mail: _____________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________________
7.	подпись
	Фамилия, имя, отчество:			Подпись:						Дата: "____" _______ 20_____ г.