Приложение 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для строительства из земель, находящихся
в муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, за исключением
индивидуального жилищного строительства"

Для физических лиц

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном согласовании
места размещения объекта

Лист N  ________				Всего листов ________
1. заявление. Директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города Нижневартовска						2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них_______ 2.3. Фамилия, имя, отчество специалиста _____________________ 2.4. Дата "______" ____________ 20_____г., время _________
1.1.	Прошу произвести выбор земельного участка и предварительное согласование места размещения объекта:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Обоснование примерного размера земельного участка:
1.4.	Назначение объекта строительства:
1.5.	Испрашиваемое право на земельный участок:
3.	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Фамилия _________________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ____________________________________________ __________________________________________ дата выдачи____________________________ ИНН ________________________________
4.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя или личность представителя физического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя
		3. Схема размещения испрашиваемого земельного участка
		4. Технико-экономическое обоснование строительства и расчеты
5.	Адрес и телефон заявителя (представителя заявителя)
			Заявитель					Представитель заявителя
	Телефон: ________________________________________ Почтовый адрес: _________________________________ _________________________________________________
6.	подпись
	Фамилия, имя, отчество:				Подпись:				Дата: "___" ________ 20__ г.