Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для строительства из земель, находящихся
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
за исключением индивидуального жилищного строительства"

Для физических лиц

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства

Лист N  ________				Всего листов ________
1. заявление. Директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города Нижневартовска						2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _____________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них______ 2.3. Фамилия, имя, отчество специалиста _______________________ 2.4. Дата "______" _____________ 20_____г., время _______
1.1.	Прошу предоставить земельный участок для строительства:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Площадь земельного участка:
1.4.	Разрешенное использование земельного участка:
1.5.	Испрашиваемое право на земельный участок:
1.6.	Кадастровый номер земельного участка:
3.	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Фамилия ____________________________________________________________________________ Имя ________________________________________________________________________________ Отчество ____________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан _______________________________________________ ___________________________________________ дата выдачи______________________________ ИНН ________________________________
4.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя или личность представителя физического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя
		3. Кадастровый паспорт земельного участка
5.	Адрес и телефон заявителя (представителя заявителя)
			Заявитель					Представитель заявителя
	Телефон: ________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________
6.	подпись
	Фамилия, имя, отчество:				Подпись:				Дата: "___" ________ 20__ г.