Приложение 1. Заявка Претендента на участие в конкурсном отборе

Приложение 1
к положению о порядке и критериях конкурсного отбора
учащихся общеобразовательных учреждений
города Когалыма, выдвигаемых на получение гранта
Администрации города Когалыма в номинации
"Лучший ученик общеобразовательной школы"

Конкурс на получение гранта Администрации
города Когалыма в номинации "Лучший ученик общеобразовательной школы"

Регистрационный номер ________________

Дата регистрации заявки ________________

Заявка Претендента на участие в конкурсном отборе

Сведения о Претенденте

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения ____________________________________________________

Место учебы (полное наименование общеобразовательного учреждения в соответствии с его уставом) ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Класс (с указанием литеры, профиля)_________________________________________

Почтовый адрес общеобразовательного учреждения ____________________________

____________________________________________________________________ _____

Контактный телефон (в общеобразовательном учреждении)______________________

Контактный телефон Претендента (домашний) _______________________________

Сведения о Заявителе (органе самоуправления, выдвигающем Претендента)

Наименование Заявителя (в соответствии с уставом общеобразовательного учреждения) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Ф.И.О. руководителя, должность ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Контактный телефон __________________

Подпись руководителя Заявителя ________________ /________________________/

                                                        М. П.

Дата подачи заявки _____________________