Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к стандарту качества муниципальной услуги (работы)
"Дорожная деятельность в отношении автомобильных
дорог местного значения в границах города Когалыма"

___________

(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

от _____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу: ____________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _________________

___________________________________________________________________

допущенное________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.._________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей Услугу ________ (да/нет) обращение к руководителю организации, оказывающей Услугу ______(да/нет)

Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо исполнителя, оказывающего Услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы (да/нет).

2. Официальное письмо исполнителя, оказывающего Услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная исполнителем, оказывающим Услугу (да/нет).

4.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

5.__________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __

6.__________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе __________ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ____________________________________ паспорт серия ___________ N ________________ выдан ____________________________________ __________________________________________

подпись

дата выдачи _______________________________

контактный телефон ________________________

______________________________

                дата