Приложение. Анкета участника конкурса "Предприниматель года - 2012"

Приложение

к положению о проведении

в городе Нефтеюганске конкурса

"Предприниматель года - 2012"

Анкета
участника конкурса "Предприниматель года - 2012"

1. Участие в конкурсе "Предприниматель года - 2012" (далее - конкурс) в номинации (указать номинацию)____________________________________ ___________________________________________________________________
2. Сведения об участнике конкурса 2.1. Полное наименование участника конкурса (организации, индивидуального предпринимателя)___________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________ 2.3. Дата государственной регистрации: "_____" _________________ ________ 2.4. Место нахождения участника конкурса (фактический адрес)____________ ___________________________________________________________________ 2.5. Учредители (акционеры, участники) и их доля в уставном капитале <*>:
Наименование организации (или Ф.И.О. учредителя)		Доля в уставном капитале ( %)
2.6. Сведения о руководителе и главном бухгалтере: Руководитель ______________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью) ___________________________________________________________________ тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: __________________ Главный бухгалтер__________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: __________________
2.7. Виды экономической деятельности (согласно Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности)			Доля доходов в выручке (%)
3. Показатели развития участника конкурса	2011 год		2012 год
3.1. Объём реализованной продукции, товаров, оказанных услуг, выполненных работ (тыс. руб.)
3.2. Объём налоговых платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды(тыс. руб.)
3.3. Средняя численность работников (чел.)
3.4. Средняя месячная заработная плата одного работника (тыс. руб.)
3.5. Количество созданных новых рабочих мест
3.6. Освоение выпуска новых видов продукции и услуг
3.7. Инвестиционные вложения в развитие бизнеса (тыс. руб.)
4. Прочая информация 4.1. Деловая репутация участника конкурса (участие в международных, региональных выставках, наличие дипломов, медалей, премий, публикаций, рекомендации деловых партнеров) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4.2. Благотворительная и общественная деятельность участника конкурса ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

<*> - индивидуальные предприниматели пункт 2.5 настоящей анкеты не заполняют.

С Положением о проведении в городе Нефтеюганске конкурса "Предприниматель года - 2012" ознакомлен, с условиями проведения конкурса согласен.

Задолженность по налогам и сборам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды отсутствует.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

Руководитель организации

подпись

И.О.Ф.

Дата

М.П.