Приложение N 1. Заявление о компенсации физическим лицам расходов, понесенных в связи с изменениями наименований улиц и адресов объектов недвижимости в городе Ханты-Мансийске

Приложение N 1
к Порядку компенсации физическим лицам
расходов, понесенных в связи с изменениями
наименований улиц и адресов объектов
недвижимости в городе Ханты-Мансийске

Директору Департамента

градостроительства и

архитектуры Администрации

города Ханты-Мансийска

_____________________

Заявление
о компенсации физическим лицам расходов, понесенных в связи
с изменениями наименований улиц и адресов объектов недвижимости
в городе Ханты-Мансийске

Прошу компенсировать расходы

__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. физического лица)

__________________________________________________________________,

                              (адрес, контактный телефон)

понесенные в связи с ________________________________________________

_________________________________________________________________,

                                        (указать причину)

Сумму компенсации прошу перечислить на расчетный счет:

__________________________________________________________________

     (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

Приложение: документы, указанные в пункте 6 Порядка компенсации физическим лицам расходов, понесенных в связи с изменениями наименований улиц и адресов объектов недвижимости в городе Ханты-Мансийске.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Подпись физического лица ______________________________________

______________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

"___" __________ 20___