Приложение 4. Справка о периодах муниципальной службы и иных периодах, учитываемых для исчисления стажа муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет
дополнительно к трудовой пенсии
по старости (инвалидности) лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в городе Когалыме

Справка
о периодах муниципальной службы и иных периодах,
учитываемых для исчисления стажа муниципальной службы
для назначения пенсии за выслугу лет

___________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О. полностью)

замещавшего должность в ____________________________________________,

                                          (название структурного подразделения)

N п/п	N записи в труд. книжке	Дата начала службы	Дата окончания службы	Наименование организации, должности	Продолжительность муниципальной службы		Стаж муниципальной службы, учитываемый для исчисления пенсии за выслугу лет
					в календарном исчислении	в льготном исчислении	лет	месяцев	дней
1.
2.
	Итого стаж муниципальной службы составляет
3.
4.
	Итого иной стаж, включенный в стаж муниципальной службы, составляет (основание: пункт 4 статьи 18 Закона ХМАО - Югры от 20.07.2007 N 113-оз)
	Всего стаж, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет

Руководитель ____________________________________

                        (подпись, инициалы, фамилия)

Исполнитель ______________________________________

                           (подпись, инициалы, фамилия)

МП

Дата выдачи __________________

                 (число, месяц, год)