Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Когалыма Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 28 апреля 2010 г. N 496-ГД в приложение 1 к настоящему порядку внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет
дополнительно к трудовой пенсии
по старости (инвалидности) лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в городе Когалыме
(с изменениями от 28 апреля 2010 г.)

Главе города Когалыма
__________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность заявителя)
_____________________________________________

____________________________________________
(место жительства)
_____________________________________________
(наименование органа по последнему месту работы)

__________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", от 31.12.2004 года N 97-оз "О государственной гражданской службе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет дополнительно к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". Перечисление денежных средств прошу производить _________________________________________________________________________ __________________

(данные реквизитов кредитного учреждения, организации федеральной)

___________________________________________________________________

                              (почтовой связи, иной организации)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы, должности федеральной службы, государственной должности гражданской службы субьекта Российской Федерации, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, при установлении ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление координации общественных связей Администрации города Когалыма.

К заявлению прилагаю: _____________________________________________

__________________________________________________________________

"___" ______________200___г.                    ____________________________

                                                                (под пись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" _____________200__г.

____________________________________________________________________ __________________

              (подпись, Ф.И.О. и должность сотрудника, уполномоченного регистрировать)