Приложение 1. Заявление на получение разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в собственности муниципального образования город Нижневартовск

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование разрешения на перевозку
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения,
находящимся в собственности
муниципального образования город Нижневартовск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на перевозку крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения, находящимся в собственности
муниципального образования город Нижневартовск

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________

Маршрут движения (указать улицы, через которые проходит маршрут):

____________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

1. Разовое на одну поездку с _________ по _________

2. На срок с ___________ по__________ на количество поездок ____

Характеристика груза: наименование ___________________________________,

габариты ________ м, вес ______ т

Параметры автопоезда:

Марка, модель тягача _____________ гос. N____________

Марка, модель прицепа/полуприцепа ________________ гос. N_____________

Расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___ 9 и т.д. м

Нагрузки на оси 1___ 2___ 3___ 4___ 5 и т.д. т

Количество осей _____

Полная масса автопоезда ____________ т, в том числе:

тягача _________ т, порожнего прицепа/полуприцепа _________ т

Габариты (с грузом) автопоезда: длина ___ м, ширина ___ м, высота ___ м

Радиус поворота с грузом ________ м

Вид сопровождения _______________________________________

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда ______ км/ч

Перевозчик груза,

подавший заявление ____________ ________ _______________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)