Приложение 2. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в собственности муниципального образования город Нижневартовск

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование разрешения на перевозку
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения,
находящимся в собственности муниципального образования город Нижневартовск"

РАЗРЕШЕНИЕ N_____
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения,
находящимся в собственности муниципального образования
город Нижневартовск

транспортным средством ______________________________________________

(марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

по маршруту _________________________________________________________

(улицы города)

1. Параметры транспортного средства:

Длина __________________________________________ м

Ширина ________________________________________ м

Высота (от проезжей части) _______________________ м

Вес груза _______________________________________ т

Общий вес транспортного средства с грузом _________ т

Нагрузка на наиболее нагруженную ось _____________ т

2. Транспортные средства, выделенные для сопровождения:

__________________________________________________________________

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

3. Наименование, адрес, телефон организации, транспортирующей груз:

___________________________________________________________________

4. Движение разрешается ___________________________________________

(число, месяц, год)

с___________________ час., до____________________ час.

5. Особые условия движения:

____________________________________________________________________

6. Организации, согласовавшие перевозку_______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

РАЗРЕШЕНИЕ действительно с__________________ по____________________

Начальник Госавтоинспекции ___________________________________________

С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупно-габаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

Водители ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Лицо, сопровождающее груз ___________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, организация, подпись, дата)

Транспортное средство осмотрено представителем организации, ответственной за перевозку, и оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

______________ __________________ _________________

(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)

М.П