Приложение. Форма письменного обращения о согласовании проведения фейерверочного показа

Приложение
к Положению об организации
и порядке проведения массовых
зрелищных мероприятий с устройством
фейерверков и применением других
пиротехнических изделий на территории
города Нижневартовска

Форма
письменного обращения о согласовании проведения
фейерверочного показа

____________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

              (для физического лица), адрес, телефон, факс)

____________________________________________________________________

просит (прошу) согласовать проведение фейерверочного показа ____________

____________________________________________________________________

                    (указывается место проведения мероприятия)

____________________________________________________________________

Выполнение работ по проведению фейерверка будет проводить

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, адрес, телефон, фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________ _______

Наименование и цель мероприятия _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата и время начала мероприятия "___" _________ 20 _ г. __ час.__ мин.

Дата и время окончания мероприятия "___" _________ 20 _ г. __ час. __ мин.

Число участников мероприятия ________________________________________

Краткий сценарий мероприятия ________________________________________

___________________________________________________________________

(указываются время начала этапов фейерверочного показа и их продолжительность в часах, минутах,

наименование пиротехнических изделий, их количество на каждом этапе)

Приложение:

1. Копия лицензии на организацию проведения фейерверка.

2. Копия удостоверения на право руководства фейерверочным показом.

3. Копии сертификатов заявленных пиротехнических изделий.

4. Схема местности с обозначением пусковой площадки и границ охранной зоны, согласованная с Управление Министерства внутренних дел Российской Федерации по городу Нижневартовску и отделом надзорной деятельности (по г. Нижневартовску) Главного управления МЧС России по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре. 

Заявитель

__________________________         ___________________________________

         (должность, подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

М.П. (для юридического лица)