Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения муниципального образования город Ханты-Мансийск

Приложение 5
к постановлению Администрации г.а Ханты-Мансийска
от 04.07.2013 N 756

ФОРМА

В
	(указывается наименование органа Администрации города Ханты-Мансийска, в ведении которого находится соответствующее муниципальное учреждение муниципального образования город Ханты-Мансийск)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруга (супруги) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу
на должность руководителя муниципального учреждения
муниципального образования город Ханты-Мансийск (1)

Я,
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
,
(основное место работы, в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

проживающий по адресу:
	(адрес места жительства)

сообщаю сведения о доходах моей (моего)
	(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера.

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------

(1) Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах (1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчетный период

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м.)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки (2):
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

(2) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный транспорт:
	1)
	2)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся
на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.

(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (2) (руб.)	Доля участия (3)	Основание участия (4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------

(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(3) участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей):

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (1)

N п/п	Вид имущества (2)	Вид и сроки пользования (3)	Основание пользования (4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------

(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).

(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.

(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства (1)

N п/п	Содержание обязательства (2)	Кредитор (должник) (3)	Основание возникновения (4)	Сумма обязательства (5) (руб.)	Условия обязательства (6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.
	(подпись руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения)

_____________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.