Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков

для целей, не связанных со строительством"

Форма
заявления о предоставлении земельного участка для целей,
не связанных со строительством

Главе администрации города Нижневартовска

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество главы администрации

города)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью - для

физических лиц; наименование организации

- для юридических лиц,

индивидуальных предпринимателей)

паспорт (для физического лица):

___________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

ИНН: _____________________________________,

зарегистрированного по адресу

для физических лиц): ______________________

___________________________________________

юридический адрес (для юридических лиц):

___________________________________________

ИНН/КПП (для юридических лиц):

___________________________________________

телефон (факс), электронная почта, иные

реквизиты, позволяющие осуществить

взаимодействие с заявителем:

___________________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Прошу предоставить земельный участок для ______________________________

____________________________________________________________________ __

                                    (цель предоставления)

площадью _______________________________________ га,

местоположение земельного участка ________________________________________,

на праве _________________________________________________________________.

Приложение: ___________________________________________________________

                 (указываются документы в соответствии с пунктом 7.1 раздела

                                       VII административного регламента)

"_____" ___________ 20___ г.                                _________________

                                                                            (подпись)

Даю согласие оператору персональных данных - администрации города Нижневартовска, юридический адрес: 628602, улица Таежная, 24, город Нижневартовск, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра на обработку моих персональных данных с целью оформления документов (для физических лиц).

Примечание: юридические лица готовят заявления на бланке юридического лица.