Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача копий архивных документов,

подтверждающих право на владение землей"

Директору департамента муниципальной

собственности администрации города

_________________________ (Ф.И.О.)

от ___________________________________

(Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/

______________________________________

индивидуального предпринимателя)

______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________

(серия, номер, когда выдан - для физических лиц,

______________________________________

реквизиты доверенности - для юридических лиц)

ИНН _________________________________

Адрес: ________________________________

(юридический и почтовый адрес - для юридических лиц,

_______________________________________

адрес места жительства - для физических лиц)

телефон _______________________________

e-mail: _________________________________

(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"___" _____________ 20___г. __________________ ______________________________

                                            (подпись)                          (Ф.И.О.)

Заявитель действует с согласия законного представителя: матери/отца

                                                                  (нужное - подчеркнуть)

"___" _____________ 20______г. ___________________ ___________________________

                                              (подпись)                       (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей

За _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                 (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель: мать/отец

                                              (нужное - подчеркнуть)

"___" _____________ 20___г. ___________________ _________________________

                                            (подпись)                    (Ф.И.О.)