Приложение 1. Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории городского округа город Мегион

Приложение 1
к постановлению администрации г. Мегиона
от 16 января 2013 г. N 64

Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории городского округа город Мегион
______________________________________________________________
(наименование организации)
за ___________полугодие 20_____года

Раздел 0. Общие сведения об организации

Наименование организации (полное наименование)	ИНН	Адрес местонахождения (фактический)	Адрес регистрации (юридический)	Код по ОКВЭД	Расшифровка кода ОКВЭД	Численность работников
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 0.1. Контактная информация организации

ФИО руководителя	Должность руководителя	Телефон приёмной	Телефон/факс	Адрес электронной почты
1	2	3	4	5

Раздел 1. Служба охраны труда в организации

Служба охраны труда (управление, отдел) (чел.)	Штатный специалист по охране труда (чел.)	Заключен договор на оказание услуг по охране труда (чел.)	Возложены обязанности по охране труда на специалистов (чел.)	ФИО руководителя службы охраны труда, специалиста по охране труда	Должность руководителя службы охраны труда, специалиста по охране труда	Контактный телефон	Отсутствует служба (специалист) по охране труда либо лица, осуществляющие их функции
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 1.1. Образование специалистов по охране труда

Высшее профессиональное (по охране труда)	Высшее профессиональное (техническое)	Высшее профессиональное (гуманитарное)	Среднее профессиональное (техническое)	Среднее профессиональное (гуманитарное)	Среднее (полное) общее	Начальное профессиональное
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 1.2. Стаж работы специалистов по охране труда (общий по охране труда)

До 1 года	От 1 года до 5 лет	От 5 лет до 10 лет	От 10 лет до 15 лет	Свыше 15 лет
1	2	3	4	5

Раздел 2. Коллективные договоры

Наличие коллективного договора (да/нет)	Количество внесённых изменений и дополнений в действующие коллективные договоры в отчётном периоде	Количество заключённых коллективных договоров в отчётном периоде	Наличие в коллективном договоре мероприятий по улучшению условий и охраны труда (да/нет)	В том числе разработанных мероприятий по улучшению условий и охраны труда за отчётный период	Освоение средств, выделенных на мероприятия по улучшению условий и охраны труда
					Запланировано (тыс.руб. в формате 0,00)	Фактически израсходовано (тыс.руб. в формате 0,00)	В том числе предусмотрен ных по коллективному договору (тыс.руб. в формате 0,00)	Израсходова но средств на мероприятия по охране труда в расчёте на одного работника (тыс.руб. в формате 0,00)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Раздел 3. Деятельность профсоюзных организаций

Создана профсоюзная организация (да/нет)	Количество членов профсоюзной организации	Количество уполномоченных (доверенных) лиц			Количество проведённых проверок уполномоченными (доверенными) лицами по охране труда	Количество выявленных нарушений	Количество выданных представлений или предложений об устранении выявленных нарушений требований охраны труда
		Всего	Из них вновь избраны в организации за отчётный период	Обучены по охране труда в аккредитованных обучающих организациях по охране труда
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 3.1. Комитеты (комиссии) по охране труда

Наличие совместных комитетов (комиссий) по охране труда, созданных в соответствии со ст.218 ТК РФ, (да/нет) N____, дата приказа	В том числе созданных комитетов (комиссий) по охране труда за отчётный период	Количество заседаний комитетов (комиссий) по охране труда	Количество рассмотренных вопросов на заседаниях комитетов (комиссий) по охране труда
1	2	3	4

Раздел 4. Прохождение обязательных медицинских осмотров

(с нарастающим итогом) Наименование медицинского осмотра	Количество человек, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры
	Всего	В том числе, женщин	В том числе, лица до 21 года
1	2	3	4
предварительные
периодические

Раздел 4.1. Профессиональная заболеваемость

Количество выявленных случаев профессиональных заболеваний, всего	В том числе, женщин	В том числе, лица до 21 года
1	2	3

Раздел 5. Несчастные случаи на производстве

Количество несчастных случаев на производстве				Число пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом (чел.)
Групповых	Со смертельным исходом	С тяжёлым исходом	С лёгким исходом	Со смертельным исходом (чел.)	С тяжёлым исходом (чел.)	С лёгким исходом (чел.)
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 5.1. Сведения о пострадавших в несчастных случаях на производстве

Дата произошедшего несчастного случая	ФИО пострадавшего (в формате А.А.А.)*	Год рождения пострадавшего	Степень тяжести повреждения здоровья	Число человекодней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	Причины несчастного случая на производстве
1	2	3	4	5	6

*полностью ФИО пострадавшего не указывается в связи с Законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

Раздел 5.2. Ущерб от несчастных случаев на производстве (по оценочным данным организации)

Материальный ущерб от производственного травматизма:
Всего (тыс. руб. в формате 0,00)	Затраты и потери, связанные с нарушением производственного процесса (тыс. руб. в формате 0,00)	Ущерб, нанесённый предприятию вследствие порчи оборудования, сырья, материалов, готовой продукции, разрушения зданий и сооружений (тыс.руб. в формате 0,00)	Затраты предприятия на реорганизацию производственного процесса (тыс. руб. в формате 0,00)	Затраты на проведение расследования несчастного случая (тыс. руб. в формате 0,00)	Компенсационные выплаты за счёт предприятия пострадавшему/семье пострадавшего (тыс. руб. в формате 0,00)
1	2	3	4	5	6

Раздел 6. Аттестация рабочих мест по условиям труда, проведённая за отчётный период

Количество рабочих мест в организации	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда (за отчётный период)					Количество работающих на рабочих местах, прошедших аттестацию рабочих мест (за отчётный период)
	всего	с оптимальными и допустимыми условиями труда	с вредными и опасными условиями труда	с травмоопасными условиями труда	не соответствуют требованиям по обеспечению СИЗ
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 6.1. Аттестация рабочих мест по условиям труда по состоянию на отчётную дату за период не позднее пяти лет

Проведение аттестации рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет (да/нет)	Проводилась государственная экспертиза качества аттестации рабочих мест по условиям труда (да/нет)	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет					Количество работающих на рабочих местах, прошедших аттестацию рабочих мест (за отчётный период)
		всего	с оптимальными и допустимыми условиями труда	с вредными и опасными условиями труда	с травмоопасными условиями труда	не соответствуют требованиям по обеспечению СИЗ
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 7. Обучение и инструктаж по охране труда за отчётный период

Количество обученных руководителей и специалистов по охране труда в обучающих организациях по охране труда за отчётный период (чел.)	Количество обученных по охране труда работников в организации за отчётный период (чел.)	Количество проведенных инструктажей по охране труда с работниками в организации за отчётный период (ед.)
		Всего, из них:	вводный	первичный	внеплановый	целевой	повторный
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 7.1. Организация обучения по охране труда руководителей и специалистов в обучающих организациях по охране труда, аккредитованных в Министерстве труда Российской Федерации

Должность	Дата обучения	N удостоверения	Наименование обучающей организации, в которой пройдено обучение
1	2	3	4
Руководитель
Заместитель руководителя, ответственный за охрану труда
Специалисты по охране труда

Раздел 7.2. Обучение по охране труда на отчётную дату за период не позднее трёх лет

Количество руководителей и специалистов в организации, подлежащих обучению по охране труда в установленном порядке (чел.)	Из них:
	прошли обучение по охране труда в установленном порядке и имеют действующие удостоверения по охране труда (чел.)	не прошли обучение по охране труда в установленном порядке (чел.)
1	2	3

Раздел 8. Система управления охраной труда

Наличие Положения о системе управления охраной труда (да/нет)	Если нет, указать, в каком году планируется внедрить систему управления охраной труда	Соответствие системы управления охраной труда ГОСТ 12.0.230-2007 "Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Общие требования" (да/нет)	Проведена сертификация работ по охране труда (да/нет)	Если проведена сертификация работ по охране труда, указать, по какой системе			Наличие сертификата доверия работодателю
				ДССОТ	OHSAS 18001	другие
1	2	3	4	5	6	7	8

Исполнитель: ФИО, должность, дата заполнения, телефон