Приложение 1. Заявка на участие в Конкурсе

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
начинающим субъектам малого и
среднего предпринимательства

Председателю конкурсной комиссии ______________________________________ от ____________________________________ ______________________________________

Прошу предоставить грант (субсидию) для:

- компенсации расходов по регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя;

- компенсации расходов, связанных с началом предпринимательской деятельности;

- выплаты по передаче прав на франшизу (паушальный взнос).

Стоимость проекта ____________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта __________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ___________________________ ________________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_______" _____________________ года
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________________ улица ____________________________________ номер дома ____________ номер квартиры ____	Населенный пункт ____________________ улица _______________________________ номер дома _______ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ___________________________________ к/с _______________________________________ БИК _________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год (%)
5. Средняя численность работников на дату обращения (чел.)
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.)
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год (тыс. руб.)
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования на последнюю отчетную дату (тыс. руб.)
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату (тыс. руб.)
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию (ед.)
Перечень прилагаемых документов:

С условиями предоставления гранта (субсидии) ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Против включения информации в базу данных не возражаю.

Согласен на представление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Руководитель организации

________________ (подпись)

________________________________ (расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

"______" _____________ 20 ___ года

М.П.