Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Образец
Заявление о переводе помещения

от _______________________________________________________________

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники жилого (нежилого)

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________ ____

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) общей площадью _______ кв. м., находящегося по адресу: ___________

____________________________________________________________________ ____

                                  (наименование городского поселения,

_________________________________________________________ улицы, площади,

проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом __________, корпус (владение, строение) ___________, квартира _____,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве _____________________________________

                          (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

____________________________________________________________________ ____

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

____________________________________________________________________ ____

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с

"_____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с ______ по______ часов в _________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение,

_______________________________________________________ на ______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы: __________________________________________________

                                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________ _

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ________ 20___ г. (дата)	________________ (подпись заявителя)	______________________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____" ________ 20___ г. (дата)	________________ (подпись заявителя)	______________________________________ (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________ 20____г. N _____

Расписку получил: "____" _________ 20____г.

___________________________________ (подпись заявителя)

__________________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________________ (подпись)