Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В Департамент муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска от гр.____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего в городе Ханты-Мансийск с 19 ____ г. по адресу ___________________________________ тел. ______________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о признании меня, (моей семьи) малоимущей и принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма, по месту жительства в городе Ханты-Мансийске в связи ___________________________________________ (указать основания нуждаемости в жилье) ____________________________________________________________________________________ (указать льготы, если имеются) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Составом семьи из "_______" человек, из них (указать степень родства, Ф.И.О. дату рождения). ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ О себе сообщаю, что я работаю ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Дата "_____" _____________ 20 __ г.                    Личная подпись _______________________ Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление: _______________________________ / _____________________________ (подпись)                                              (расшифровка) _______________________________ / _____________________________ (подпись)                                              (расшифровка) _______________________________ / _____________________________ (подпись)                                              (расшифровка) _______________________________ / _____________________________ (подпись)                                               (расшифровка) _____________________________________________________________________ (дата, подпись сотрудника, принявшего заявление)