Приложение N 5. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства, заявившегося на получение финансовой поддержки

Приложение 5
к долгосрочной целевой программе "Развитие
субъектов малого и среднего предпринимательства
города Ханты-Мансийска" на 2011 - 2013 годы
и на период до 2015 года

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства,
заявившегося на получение финансовой поддержки

Наименование юридического лица, ИП
Ф.И.О. руководителя
Реквизиты документа, устанавливающие полномочия руководителя (наименование, дата, N)
Юридический адрес
Фактический адрес осуществления деятельности
Телефон, факс, электронная почта
ИНН
Банковские реквизиты организации:	Расчетный счет_____________________ Наименование банка_________________ Корреспондентский счет____________ БИК ________________________ КПП___________________________
Основной вид деятельности
Количество работников на дату подачи заявления	списочного состава (без внешних совместителей), чел. _______; внешних совместителей, чел. _______
Количество работников на дату подачи заявления, имеющих специальное образование по профилю ведения бизнеса	списочного состава (без внешних совместителей), чел. _______; внешних совместителей, чел. _______
Средняя заработная плата работников с начала года	списочного состава (без внешних совместителей), руб. _______; внешних совместителей, руб. _______
Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами	за последний отчетный период, тыс. руб. ______; за соответствующий период предшествующего года, тыс. руб. _____; за последний отчетный год, тыс. руб. ______; за предшествующий год последнему отчетному году, тыс. руб. _____
Сумма уплаченных налогов, подлежащих уплате, по видам налогов (указать период)	за последний отчетный период, тыс. руб. ______; за последний отчетный год, тыс. руб. ______; за предшествующий год последнего отчетного года, тыс. руб. _____
Перечень основных видов работ, услуг, товаров, предлагаемых, оказываемых населению города Ханты-Мансийска, с указанием цены
Дополнительная информация о деятельности организации, ИП (заполняется по желанию)

Достоверность представленных сведений гарантирую:

__________________ / _______________________ / ______________________/

руководитель                    подпись              расшифровка подписи

М.П.