Приложение 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1

к настоящему административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Принятие

документов, а также выдача решений о переводе

или об отказе в переводе жилого помещения в

нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Образец

Заявление
о переводе помещения

от _________________________________________________________________________ _

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники

жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________ ________

         в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

                       установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) общей площадью

_______ кв. м, находящегося по адресу:

___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                              (наименование городского поселения,

____________________________________________________________________

                 улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом __________, корпус (владение, строение) ___________, квартира _____,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве ___________________________________________________________________

                                    (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

____________________________________________________________________ ___________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

____________________________________________________________________ ____________

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с

"_____" ____________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с _____ по

_____ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

______________________________________________________________ на____________

  листах; помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия);

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы:

__________________________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20____г. N _____

Расписку получил: "___" _________ 20____г.

________________________________

               (подпись заявителя)

______________________________________                      ________ ________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                  (подпись)