Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе по предоставлению гранта в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий
на конкурсной основе

С изменениями и дополнениями от:

20 августа 2015 г., 18 апреля, 20 июня, 5 октября, 23 ноября 2016 г., 12 мая, 5 июня, 30 ноября, 29 декабря 2017 г.

Рекомендательная форма

В администрацию Ханты-Мансийского района

от______________________________________

_______________________________________________

(полное наименование субъекта, контактный телефон/факс)

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению гранта в форме субсидии

Прошу предоставить грант в форме субсидии на реализацию бизнес-проекта

____________________________________________________________________ ______________________

(его наименование)

в сумме_______________________ рублей.

Сведения о субъекте:

1. Дата государственной регистрации: "" года
2. Паспортные данные:
3. Адрес:
3.1. Юридический: 3.2. Фактический:
населенный пункт ___________________________, улица ______________________________________, N дома _____________________, N кв. ________, электронная почта____________________________	населенный пункт _________________, улица ____________________________, N дома ____________, N кв. _______, электронная почта__________________
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
________________________________________________________________________________

Я уведомлен, что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией Ханты-Мансийского района, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры решение о предоставлении гранта по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня не проводится процедура ликвидации или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации, моя деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не нахожусь в стадии реорганизации.

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

Подпись заявителя (законного представителя)

_______________________________________               _____________________

МП                                                                  (расшифровка подписи)

Дата______________