Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1

к Порядку

(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 6 ноября 2015 г.,

25 августа 2016 г., 20 января 2017 г.)

Директору департамента инвестиций и проектного управления администрации города Мегиона ___________________________________________ от _________________________________________    (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. руководителя и наименование организации)

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель _____________________________________________________________________

           (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ___________

Размер предоставляемой субсидии _____________________________________руб.______коп.

                                                          (сумма прописью)

Размер произведённых расходов_______________________________________руб.______коп.

                                                          (сумма прописью)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________________________

ИНН/КПП _____________________________________________________________________

Юридический адрес _____________________________________________________________

Фактический адрес ______________________________________________________________

Наименование банка ____________________________________________________________

Р/сч. _________________________________________________________________________ _

К/сч. _________________________________________________________________________ _

БИК _________________________________________________________________________ _

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности __________________________

Контакты (тел., e-mail) __________________________________________________________

N СНИЛС ____________________________________________________________________

                                          (для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя_________________________________________________

                                                           (для юридических лиц)

Паспортные данные ____________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - серия, номер паспорта, дата и место рождения)

Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год_____ Планируемое создание рабочих мест _______________________________________________

2. Отнесение заявителя к приоритетным видам предпринимательской деятельности, определенным муниципальной программой ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

                                     (указать вид деятельности)

3. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие):

____________________________________________________________________ ___________

4. Заявитель подтверждает, что:

4.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

4.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

4.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

4.4. В отношении Заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации или возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

4.5. Не имеет задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

4.6. Деятельность Заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4.7. В отношении Заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, орг