Приложение N 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача копий архивных
документов, подтверждающих право на владение землей"

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Лист N ________						Всего листов ________
1. заявление Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска ______________________________________				2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________ 2.2. Количество документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________________________________ 2.4. Дата "______" _____________ 20_____г., время _________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа:
1.4.	Правообладатель земельного участка:
1.5.	Цель использования земельного участка:
2.	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Фамилия _______________________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________________ Отчество _______________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ____________________________________________ __________________________________________ дата выдачи__________________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП_________________________________
3.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
4.	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: ____________ Факс:____________ E-mail: __________________________________ Почтовый адрес: _______________________________________________________________________________
5.	способ выдачи документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги: в МФЦ нарочно по адресу:
6.	подпись
	Ф.И.О.		Подпись:			Дата: "___" ________ 20__ г.