Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности или
государственная собственность на которые не разграничена,
для целей, не связанных со строительством"

Для юридических лиц

Заявление

Лист N ________						Всего листов ________
1. заявление Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска ______________________________________				2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________ 2.2. Количество документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________________________________ 2.4. Дата "______" _____________ 20_____г., время _________
1.1.	Прошу предоставить земельный участок для целей, не связанных со строительством:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Площадь земельного участка:
1.4.	Цель использования:
1.5.	Испрашиваемое право на земельный участок (при аренде указать испрашиваемый срок аренды):
2.	Сведения о заявителе
	Полное наименование юридического лица: _________________________________________ _______________________________________________________________________________ ИНН ___________________________ ОГРН _________________________________________ Дата государственной регистрации ________________________________________________
3.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия)представителя юридического лица 2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из ЕГРЮЛ 3. Копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или выписка из ЕГРИП
4.	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: ____________ Факс:____________ E-mail: __________________________________ Почтовый адрес: _______________________________________________________________________________
5.	Подпись
	Ф.И.О.		Подпись:			Дата: "___" ________ 20__ г.