Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к административному регламенту

Директору муниципального образовательного

учреждения дополнительного образования для детей

____________________________

_________________________________

от ______________________________

________________________________

Заявление

Прошу принять в число учащихся ________________________________________________

                                   (указать отделение, секцию, инструмент или специальность)

____________________________________________________________________ __________

Фамилия ______________________________________________________________________

Имя, отчество_________________________________________________________________ _

Год, месяц, число рождения______________________________________________________

Есть ли музыкальный инструмент дома____________________________________________

Играл ли учащийся до поступления в школу________________________________________

В какой общеобразовательной школе учится, в каком классе, ходит ли в садик, в какой___

____________________________________________________________________ __________

Домашний адрес_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Сведения о родителях

Отец: фамилия, имя, отчество_____________________________________

____________________________________________________________________ __________

Место работы__________________________________________________________________

Занимаемая должность__________________________________________________________

Телефон домашний__________________________________служебный_________________

Мать: фамилия, имя, отчество____________________________________

____________________________________________________________________ __________

Место работы__________________________________________________________________

Занимаемая должность__________________________________________________________

Телефон домашний__________________________________служебный_________________

Количество детей до 18 лет______________________________________________________

Обязательство

В случае прекращения занятий в школе искусств обязуюсь поставить в известность дирекцию школы в письменной форме.

Дата____________________ Подпись____________________________________