Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Организация отдыха

детей в каникулярное время"

(Образец заявления родителя (законного представителя)

В уполномоченный орган по организации отдыха, оздоровления, занятости детей

Начальнику управления культуры и молодежной политики Г.В. Крыловой

От ___________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя полностью)

Проживающего по адресу:_______________

(указывается полный адрес)

Тел. __________________________________

(домашний, рабочий)

___________________________ место работы

Заявление

Прошу выделить путёвку в детский оздоровительный лагерь_____________________________

____________________________________________________________________ _____на ______

смену для моего ребенка:

Фамилия___________________________ Имя_______________________________

Отчество___________________________

Дата рождения______________________

Класс_________________ Школа_________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребёнка __________________________

Категория семьи (подчеркнуть нужное):

Малообеспеченная

Многодетная, N _________ удостоверения

Семья по потере кормильца

Опекаемый ребенок или сирота

Семья ветерана боевых действий

Коренные малочисленные народы севера

Иная категория_____________________________

Необходимые к заявлению документы прилагаются:

копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) с пропиской;

копию документа, удостоверяющего личность ребенка;

медицинскую справку о состоянии здоровья ребенка по форме N 079/у (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения) или по форме N 70/у-04 (при направлении ребенка в санатории);

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) заявителя ________________

номер пенсионного страхового свидетельства (ПСС) заявителя __________________

Дата, подпись:____________________________

Входящий N __________________ дата _________________