Приложение N 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельными участками,
находящимися в муниципальной собственности или
государственная собственность на которые не разграничена"

Для юридических лиц

Заявление
об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования
земельным участком

Лист N ________			Всего листов ________
1. заявление Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска _______________________						2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ________________________________ 2.4. Дата "______" ____________ 20_____г., время _________
1.1.	Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Площадь земельного участка:
1.4.	Кадастровый номер земельного участка:
1.5.	Цель использования (указать целевое назначение земельного участка):
2.	Сведения о ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия ______________________________________________________________________ Имя___________________________________________________________________________ Отчество_______________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан __________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи_______________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП___________________________________
3.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		Обязательные для предоставления:
		1) копия документа, удостоверяющего личность представителя юридического лица;
		2)копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя юридического лица;
		3) документ, подтверждающий согласие учредителя или иного действующего от имени учредителя органа на отказ от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
		Могут быть представлены по инициативе заявителя:
		1)копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из ЕГРЮЛ;
		2) кадастровый паспорт земельного участка;
		3)документы, удостоверяющие права на землю, а в случае их отсутствия - копия решения исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления о предоставлении земельного участка
4.	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель					Представитель заявителя
	Телефон: ________________________________________, Почтовый адрес: ___________________________________________________________________
5.	подпись
	Ф.И.О.:			Подпись:				Дата: "___" _______ 20__ г.