Приложение N 2. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельными участками,
находящимися в муниципальной собственности или
государственная собственность на которые не разграничена"

Для физических

Заявление
об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования
земельным участком

Лист N ________			Всего листов ________
1. заявление Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска ________________________						2.			Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _____________________________ 2.2. Количество: документов _______ / листов в них________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _________________________________ 2.4. Дата "______" _____________ 20_____г., время ________
1.1.	Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Площадь земельного участка:
1.4.	Кадастровый номер земельного участка:
1.5.	Цель использования (указать целевое назначение земельного участка):
2.	Сведения о ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Полное наименование юридического лица:_________________________________________ _____________________________________________________________________________ ИНН ___________________________ ОГРН_________________________________________ Дата государственной регистрации______________________________________
3.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		Обязательные для предоставления:
		1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя или личность представителя физического лица;
		2)копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя.
		Могут быть представлены по инициативе заявителя:
		1) кадастровый паспорт земельного участка;
		2)документы, удостоверяющие права на землю, а в случае их отсутствия - копия решения исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления о предоставлении земельного участка
4.	Адреса и телефоны заявителя (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель							Представитель заявителя
	Телефон: ___________________ Факс: ___________________ E-mail: __________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________________________
5.	подпись
	Ф.И.О.:				Подпись:					Дата: "___" _______ 20___ г.