Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной материальной помощи
в связи с утратой имущества гражданам,
проживающим на территории Нижневартовского района,
пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации (лесных пожаров) в 2013 году

Образец

Главе администрации

Нижневартовского района

Б.А. Саломатину

от гражданина(ки)________________

________________________________

________________________________

(ФИО полностью, национальность, ТТП)

проживаю по адресу:

________________________________

________________________________

________________________________

тел. ____________________________

Заявление

Прошу Вас оказать материальную помощь в связи с тем, что пострадал от лесных пожаров в 2013 году, постоянно проживаю на стойбище_____________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

К заявлению прилагаю:

акт обследования о причиненном ущербе;

справку с места жительства о составе семьи;

копию паспорта с отметкой о регистрации по месту пребывания;

копию идентификационного номера налогоплательщика;

копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

копию трудовой книжки (при наличии);

копию (свидетельство о рождении);

копию карты расположения стойбищ, пастбищ, выписку из реестра (при наличии);

реквизиты банка.

Дата Подпись