Приложение 6. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 27 января 2014 г. N 99 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска
(с изменениями от 27 января 2014 г.)

Руководителю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска __________________________

заявление.

Прошу обследовать моего ребенка _____________________________________

______________________________, "_____"________ _______ года рождения,

на территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска (далее - ТПМПК).

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных территориальной психолого-медико-педагогической комиссией города Нижневартовска, а также персональных данных несовершеннолетнего____________________________

с целью организации образования ребенка, которому

являюсь_________________________________________________________

________________________________________________________________

(отцом, матерью, опекуном, попечителем)

Цель представления ребенка на обследование:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Поставлена(а) в известность о необходимости представления следующих документов:

- свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия) (оригинал предъявляется на заседании комиссии);

- выписки из протоколов психолого-медико-педагогического консилиума (при наличии);

- выписка из истории развития ребенка;

- педагогическое представление на воспитанника (обучающегося) (при наличии);

- психологическое представление (при наличии);

- представление учителя-логопеда (при наличии);

- письменные работы по математике и русскому (родному) языку, рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребенка (при наличии).

Обследование проводится только в присутствии родителя (законного представителя) ребенка

Мать______________________________________________________________

Паспорт серии ______N________________ выдан________________________

__________________________________________________________________

Отец______________________________________________________________

Паспорт серии______ N_________________ выдан_______________________

__________________________________________________________________

Адрес, тел.:_________________________________________________________

Дата проведения ТПМПК___________Время проведения ТПМПК__________

Адрес проведения ТПМПК___________________________________________

"______"____________20_____г._________________________ _____________

(подпись родителя (законного представителя))(расшифровка подписи)

Для детей старше 15 лет.

Согласен(а) обследоваться территориальной психолого-медико-педагогической комиссией

"__________" ____________20_____г.

____________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)