Приложение 3. Протокол обследования территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска

Приложение 3
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

ПРОТОКОЛ
обследования территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска

от"____"________________г.

N______

Место проведения комиссии____________________________________________________

Состав комиссии:

Руководитель________________________________________________________ _________

Психолог____________________________________________________________ ________

Психиатр____________________________________________________________ ________

Педиатр_____________________________________________________________ ________

Учитель-логопед_____________________________________________________ _________

Учитель-дефектолог__________________________________________________ _________

Другие специалисты___________________________________________________________

Перечень документов

Свидетельство о рождении ребенка _____________________________________________

Копия коллегиального заключения психолого-медико-педагогического консилиума ___

Выписка из истории развития ребенка___________________________________________

Педагогическая характеристика ________________________________________________

Письменные работы по _______________________________________________________

Другие _____________________________________________________________________

Сведения о представляемом ребенке

Фамилия, имя, отчество ребенка_______________________________________________

Дата рождения ребенка ______________________________________________________

Место проживания___________________________________________________________

Педанамнез__________________________________________________________ _______

Сведения о родителях

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________

Данные медицинского обследования

(срок давности не более года)

Анамнез_____________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _______

Соматическое состояние______________________________________________________

Заключение невропатолога____________________________________________________

Заключение офтальмолога_____________________________________________________

Заключение ортопеда_________________________________________________________

Психический статус__________________________________________________________

Дополнительные сведения_____________________________________________________

Данные психолого-педагогического обследования

Контактность________________________________________________________ ____________

Внимание____________________________________________________________ ___________

Восприятие__________________________________________________________ ____________

Память______________________________________________________________ ____________

Речь________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Мышление____________________________________________________________ __________

Запас общих сведений_____________________________________________________________

Программные навыки_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Обучаемость_______________________Работоспособность_________________ ____________

Особые мнения специалистов______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Диагноз_____________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Количество голосов "За" _________________________ "Против" ________________________

Коллегиальное заключение территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска:________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Рекомендации________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности:

М.П.

Руководитель комиссии _______________
Педагог-психолог _____________________	Психиатр___________________
Учитель-логопед______________________	Педиатр ___________________
Учитель-дефектолог___________________	Врач_______________________

С заключением и рекомендациями территориальной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлены ______________________________________ _____________________

(подпись родителей (законных представителей)) (расшифровка подписи)

Заключение выдано_______________________________________________________________

                                            (подпись родителей (законных представителей))