Приложение 12. Педагогическое представление на обучающегося (для посещающих дошкольное образовательное учреждение)

Приложение 12

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической

комиссии города Нижневартовска

Педагогическое представление на обучающегося (для посещающих дошкольное образовательное учреждение)

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________________________________

Наименование образовательного учреждения_________________________________________

Группа (направленность группы)___________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________ __

Срок пребывания в данном ДОУ____________ в каком возрасте поступил________________

Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ (причина)_________________________________

Соматическое здоровье:

а) болеет редко;

б) часто болеет простудными заболеваниями;

в) имеет хронические нарушения здоровья; г) плохо ест; д) трудно засыпает и беспокойно спит;

е) иное_____________________________________________________________________ _____

Оценка адаптации ребенка в группе: а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая; д) иное_________________________________________________________________

Социально-бытовые навыки: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформированы; в) не сформированы_____________________________________________________________ _

Особенности латерализации: а) праворукий, б) леворукий; в) амбидекстр________________

Особенности игровой деятельности: а) игра соответствует возрасту; б) игра соответствует более раннему возрасту; в) преобладает манипулятивная игра; г) игра отсутствует; д) иное

____________________________________________________________________ ____________

Основные трудности, отмечаемые в общении: а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г) плачет, малоконтактен со взрослыми и детьми; д) конфликтен; е) иное____________________________________________________

Моторика: а) соответствует возрасту; б) моторно неловок, неуклюж; в) дефекты тонкой и ручной моторики; г) иное _______________________________________________________

Память (проблемы): а) без особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы___________________________

____________________________________________________________________ ____________

Мышление: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сообразителен; в) грубые нарушения мышления; г) иное________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Речевое развитие: а) соответствует возрасту; б) речь невнятная, имеются трудности звукопроизношения; в) бедный словарный запас; г) речь грамматически неправильна; д) запинки в речи; е) речи нет; ж) иное_________________________________________________

Отношение к занятиям, деятельность: а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность; в) неусидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) быстро истощаем; е) иное_________________________________________________

Темп деятельности: а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях неравномерен; г) работает медленно и невнимательно; д) темп деятельности быстрый, но деятельность "хаотична и бестолкова";

е) иное_____________________________________________________________________ _____

Основные трудности, отмечаемые в обучении: а) усваивает программу хорошо; б) усваивает программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное______________________________________________________________

Усвоение программы соответствующей возрастной группы: счет в пределах___________

а) прямой с ошибками/без ошибок; б) пересчет с называнием/без называния итогового числа; в) операции +/- 1 на конкретном материале/самостоятельно; две группы предметов сравнивает/затрудняется; умеет/затрудняется сравнивать предметы и раскладывать в возрастающем порядке; знает/не знает основные цвета; знает/не знает геометрические фигуры.

Запас общих сведений: называет/не называет свое имя, возраст, имена родителей, домашний адрес. Времена года обозначает словом/затрудняется/не знает; знания о животном и растительном мире соответствуют программным требованиям/недостаточны.

Дополнительные сведения и общая оценка особенностей развития и поведения ребенка, предложения педагога

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

"____" _____________20_____г.

Педагог-психолог

______________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

Руководитель образовательного учреждения

______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Подпись родителя (законного представителя)

______________

_______________________ (расшифровка подписи)