Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Нижневартовска от 24 июля 2017 г. N 1093 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на приватизацию либо
отказа в приватизации служебных жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

С изменениями и дополнениями от:

24 июля 2017 г.

В управление по жилищной политике администрации города ______________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) проживающего(ей) по адресу: _____________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ адрес электронной почты: ________________ _______________________________________ телефон: _______________________________

заявление.

Прошу предоставить разрешение на приватизацию служебного жилого помещения, общая площадь _____ кв. м, жилая площадь _______ кв. м, расположенного по адресу: город Нижневартовск, улица ________________________, дом _________________

Служебное жилое помещение было предоставлено ___________________

____________________________________________________________________

(наименование организации, предоставившей жилое помещение, год предоставления)

Стаж работы в указанной организации составляет (составил) ___________

В настоящее время осуществляю трудовую деятельность в _____________

____________________________________________________________________

           (указать наименование организации, занимаемую должность)

Состав семьи (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (подписи всех совершеннолетних членов семьи

или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Жилых помещений, принадлежащих на праве собственности и (или) по договорам найма, не имею (не имеем)/имею (имеем):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (при наличии указывается адрес жилого помещения, общая площадь,

             основания вселения в жилое(ые) помещение(я))

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявитель: __________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, подпись)

"_____" ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________

            (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

"____" _____________ 20____ г.