Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

Руководителю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска __________________________________

Заявление.

Прошу включить моего ребенка ____________________________________________________

________________________________________, "________"________________ года рождения,

в списки детей, представляемых на территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию города Нижневартовска.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных территориальной психолого-медико-педагогической комиссией города Нижневартовска, а также персональных данных несовершеннолетнего____________________________

____________________________________________________________________ ____________

с целью организации образования ребенка, которому являюсь___________________________

(отцом, матерью, опекуном, попечителем)

Цель представления:___________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____________

Согласна(ен) на его обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска в составе: врач-психиатр, врач-педиатр, учитель-дефектолог, учитель-логопед, педагог-психолог.

Поставлена(а) в известность о необходимости представления следующих документов:

- свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия) и оригинал предъявляется на заседании комиссии;

- выписки из протоколов психолого-медико-педагогического консилиума (далее - ПМПк);

- выписка из истории развития ребенка;

- педагогическое представление на воспитанника (обучающегося);

- психологическое представление;

- представление учителя-логопеда;

- письменные работы по математике и русскому (родному) языку, рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребенка).

Обследование проводится только в присутствии родителей (законных представителей) ребенка

Мать________________________________________________________________ ___________

Паспорт серии ______N________________ выдан____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Отец________________________________________________________________ ___________

Паспорт серии______ N_________________ выдан____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес, тел.:____________________________________________________________________ __

Дата проведения ТПМПК _______________Время проведения ТПМПК___________________

Адрес проведения ТПМПК________________________________________________________

"__________" ____________20_____г. _______________________________ _______________

                      (подпись родителя (законного представителя))        (расшифровка подписи)