Приложение 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для строительства из земель, находящихся
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
за исключением индивидуального жилищного строительства"

Для юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном согласовании
места размещения объекта

Лист N ________			Всего листов ________
1. заявление. Директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города Нижневартовска						2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________ 2.2. Количество: документов _______ / листов в них________ 2.3. Фамилия, имя, отчество специалиста __________________________________ 2.4. Дата "______" _____________ 20_____г., время ________
1.1.	Прошу произвести выбор земельного участка и предварительное согласование места размещения объекта:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Обоснование примерного размера земельного участка
1.4.	Назначение объекта строительства:
1.5.	Испрашиваемое право на земельный участок:
3.	Сведения о заявителе - Юридическом лице
	Полное наименование юридического лица:_____________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН ___________________________ ОГРН_____________________________________ Дата государственной регистрации___________________________________________
4.	Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе
	Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан _____________________________________ __________________________________________ дата выдачи______________ ИНН _______________________________ ОГРНИП______________________________ Дата государственной регистрации____________________________________________
5.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
		2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из ЕГРЮЛ
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или выписка из ЕГРИП
		4. Схема размещения испрашиваемого земельного участка
		5. Технико-экономическое обоснование строительства и расчеты
6.	Адрес и телефон заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель _______________________					Представитель заявителя__________________
	Телефон: ___________________ Факс: ___________________ E-mail: ______________________ Почтовый адрес: __________________________________________________________________
7.	подпись
	Фамилия, имя, отчество:			Подпись:				Дата: "___" ______ 20___ г.