Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение 4
к постановлению администрации г. Когалыма
от 18 ноября 2013 г. N 3332

Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Я, _________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Когалыма моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей:

___________________________________________________________________.

                        (цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей, в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и действует со дня его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

__________________________________ _________ "___" ____ 20__ г.

(фамилия, инициалы лица, давшего согласие) (подпись)